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DATOS PERSONALES
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¿Es Ud. fumador/a?:
¿Cuánto fuma al día?
¿Lo dejaría/reduciría durante el programa?
¿Tolera animales?:
en su caso, especificar:
Alergias:
Dieta:

CONTACTO EN CASO DE URGENCIA
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Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
Teléfono trabajo:

PROGRAMA AU-PAIR
Duración de la estancia:
Fecha comienzo:
Fecha fin:
Experiencia con niños:
en su caso, especificar:
¿Ha sido au-pair?:
en su caso, especificar:
¿Con qué edades prefiere trabajar?:
Experiencia con bebés:
en su caso, especificar:
¿Ha realizado un curso de primeros auxilios?:
en su caso, especificar:
¿Por qué quiere ser au-pair?:
¿Cuál es su nivel de lengua?

CURSO DE LENGUA
¿Desea hacer también un curso de lengua?:
¿Qué idioma?:
Nivel:
¿Desde hace cuánto estudia el idioma?:
¿Dónde lo ha aprendido?:
¿Tiene algún examen oficial? ¿cuál?:

SERVICIO DE RECOGIDA DEL AEROPUERTO
¿Desea contratar un transfer?:

COMENTARIOS ADICIONALES
¿Cómo nos conoció?:

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